医保实现全国“漫游”路在何方

  人力资源和社会保障部24日发布消息称,人社部、财政部、卫生计生委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。意见明确,2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

数不清天南海北多少客,医保在家乡,却常常身在异乡需要就医。独在异乡为异客,面临异地就医,不仅需要先自行垫付医药费用,后期为了报销还要奔波于两地,报销后得到的费用可能还抵不上车马费。异地就医成为了大批人群的烦心之源。

  请简要介绍一下《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》出台的背景情况。

  异地安置退休人员是指长期在外工作后返回原籍并获得户籍的退休人员。据了解,这部分人员主要是返城知青、支内、支边人员,大约有200万人。

www.164.net(澳门新葡亰平台游戏),异地就医结算业务在这样的背景下应运而生,2014年12月25日,人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,要求2015年基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,2016年全面实现跨省“异地安置退休人员”住院医疗费用直接结算。如今,2016年如期而至,当初的目标是否已经实现?需要注意的是,2014年制定的目标还只是“异地安置退休人员”这一群体,这部分人员主要是返城知青、支内、支边人员,大约有200万人。这部分人群界限相对比较清晰,也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此,意见明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。所以,我们提出的问题就是,实现全国范围内异地就医结算的出路何在?这不是针对某个人,某一群体,某一个省市自治区,而是全国范围的中国人民。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。

  近年来我国基本医疗保险制度得到了长足的发展,全民医保基本实现,保障水平逐步提高,服务能力明显提升。目前,各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算,解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。为解决参保人员异地就医时的医疗费用结算问题,2009年人社部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2014〕190号)。各地按照文件精神积极探索,取得了一定的成效,积累不少经验。目前,已有27个省份建立了省内异地就医结算平台,其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法,进行了跨省异地就医的探索。

  意见明确,2015年我国将基本实现地市和省(区、市)范围内上述人员异地就医住院费用的直接结算。也就是说,到2015年底,我国异地就医住院费用将实现省级“漫游”。据测算,医保地级市内“漫游”可以解决60%左右的异地就医问题,而省级“漫游”则可解决将近90%的异地就医问题。(徐博赵宇航)

异地就医结算业务是惠国惠民的好事情,那么为何不马上出台相关政策,快刀斩乱麻地全国推行呢?的确,异地就医结算业务是广大人群的福音,但是想要全国普及还需要一步一个脚印。目前全国不同地区的医疗资源分布尚不平衡,北上广等一线城市集中了很多知名的大医院,也吸收了来自全国的患者。想一想,北京市的医院,有60%的患者来自外地,一旦异地就医全面放开,人口流出地的医保基金支付压力将陡然增大,最终会影响其他参保人员的医疗保障待遇和基本医疗保险制度的长期可持续发展。每一地区经济,医疗水平发展不均,这是根本原因。

  然而,从全国范围来看,异地就医结算工作推进中依然存在不少问题:一是部分地方尚未实现市级统筹,市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管,通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。对此,人力资源社会保障部按照党中央、国务院的要求和医改有关部署,在总结地方经验的基础上,会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。

抛开省级不说,单说市级异地就医结算就需要做好大量工作。首先需要完善市级统筹,规范省内异地就医。没有市级统一的就医直接结算平台,省级层面的也就无法进一步实现了。而对于实现跨省直接结算来说,首先需要一个成熟的省级医保异地结算平台,这个目标都达不到的话,国家统一的就医结算平台也就无法建立了。

  此次异地就医文件提出分层次解决异地就医问题的思路是什么?有什么具体目标?

其次的原因是医保信息化不畅通,同时医保信息安全问题堪忧。这涉及到的是医保管理问题。前文已经提到,医保统筹存在漏洞,进一步的医保信息化当然受到“牵连”。一个成熟的医保异地结算平台就更成为了推行相关政策的重中之重。与此同时,一些地方出现了个别不法分子利用异地就医时信息不连通的漏洞,利用虚假医疗票据骗取医保基金的事件。这也正是不敢轻易让医保“漫游”的原因之一。面对这种情况,需要全国各地的医保经办机构齐心协力,加强监管,仔细审查,尽量避免这样的问题出现。对于异地转诊人员,参保地社保经办机构要建立与就医地之间的协作机制,由就医地经办机构协助进行医疗票据核查等工作。对于临时异地急诊人员,参保地认为有必要对费用真实性进行核查的,就医地社会保险经办机构也要予以协助。

  《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路:一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标,做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接,努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台,通过平台开展省内异地就医直接结算工作,建立统一的医保技术标准库,规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台,逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

现阶段,我国异地就医结算业务已经初见成效,就在今年6月28日,浙江省与新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保险异地就医直接结算开通现场会在浙一医院举行。这是浙江省首次实现与外省的跨省医保实时结算。浙江本身就是国内较早实现省内异地就医“一卡通”的省份,在异地医保结算业务领域走在了前列,也为各省市积累了经验。

  与分层次推进的思路相适应,这次文件也提出了相应的工作目标,明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算,建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上,有条件的地区可以加快工作节奏,积极推进。

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